Por Hernán Zengarini(*)

Introducción

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada la realidad asistencial.

La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque  es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.

Actualmente se acude a la transición de la historia clínica (HC) tradicional en papel, hacia su sustitución o coexistencia con otros soportes magnéticos o digitales que permiten almacenar y procesar gran cantidad de datos. Esta transición, con sus características son el objeto principal del presente trabajo.

La Información Clínica

Cuando se habla del deber de información clínica se tiende a identificar tal exigencia con la explicación al paciente de todos aquellos extremos que son necesarios para que éste pueda emitir un consentimiento válido en relación con su tratamiento (consentimiento informado). Sin embargo, cada vez está más ampliamente asumido por profesionales sanitarios y juristas que el deber de información clínica presenta una doble vertiente, según su función. Por un lado está el deber de información como presupuesto del consentimiento informado y, por otro, el deber de información como presupuesto indispensable de un tratamiento óptimo.

La Información como presupuesto del Consentimiento Informado. Forma de registrarla

Resulta difícil separar la información clínica del contexto ético y jurídico que le da sentido, que no es otro que el del consentimiento informado entendido como un proceso de interacción entre sanitario y usuario destinado a tomar decisiones clínicas.

No existe una legislación que regule la forma que el médico deba guardar sus informaciones. Si hay jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos en los casos en donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que si no está escrito es porque no se hizo. Queda a criterio de los profesionales médicos actuantes la elección del medio más conveniente para llevar los mismos.

Consentimiento Informado. Formulario. Requisitos:

Dada la relevancia y vinculación del tema de referencia, consideramos oportuno remarcar los datos que todo formulario relativo a información clínica y paciente debe tener.

Requisitos básicos de un formulario tipo de Consentimiento Informado:

a) Naturaleza de la intervención: en qué consiste, qué se va hacer.

b) Objetivos de la intervención: para qué se hace.

c) Beneficios de la intervención: qué mejoría espera obtenerse.

d) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, incluidos los derivados de no hacer la intervención.

e) Alternativas posibles a la intervención propuesta.

f) Explicación breve del motivo que lleva al sanitario/hospital a elegir una y no otras.

g) Posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando lo desee.

La Historia Clínica

Cada vez tiene más importancia y trascendencia jurídica la historia clínica.

La historia clínica es el elemento esencial de acreditación por parte del médico de su conducta con el paciente en todo momento, al reflejar toda la información relacionada con la asistencia dispensada al propio paciente. La historia clínica, convertida en prueba material por orden del juez, es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo médico.

Es fundamental a la hora de acreditar la existencia del preceptivo consentimiento informado previo a toda intervención y, de la información suministrada al paciente.

Se habla de la confidencialidad y custodia de la historia clínica, con el objeto de preservar los derechos de los pacientes

Información a brindar:

Más específicamente, y en relación a la información sobre riesgos en los formularios escritos de consentimiento informado, debe ser la siguiente:

a) Consecuencias seguras de la intervención.

b) Riesgos típicos de la intervención: aquellos cuya producción deba normalmente esperarse, según el estado y conocimiento actual de la ciencia.

c) Riesgos personalizados: aquellos que se derivan de las condiciones peculiares de la patología o estado físico del sujeto, así como de las circunstancias personales o profesionales relevantes.

d) Contraindicaciones

e) Disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el sujeto lo desea.

Resulta imprescindible que toda la información se redacte en un lenguaje asequible y comprensible para el paciente, despojado en lo posible de tecnicismos.

Destinatarios de la información. Carga de la información

En principio, el destinatario de la información es el propio paciente o usuario o la persona legitimada para recibirla.

La competencia de la creación o actualización de la HC es del médico que realiza la asistencia sanitaria a la persona, siendo él, el único agente que está autorizado para anotar en la HC la recogida y actualización de los datos relativos a la salud que en ella se contienen.

El acceso a la información de la historia clínica

El paciente puede tener acceso al contenido de la historia clínica (HC) que se refiere a sus datos y el tipo de asistencia prestada. El acceso a la HC será de manera ordenada y según la norma existente al efecto, en el centro o área sanitaria.

El acceso a la información clínica de una persona debe justificarse por motivos de la asistencia sanitaria del titular de la misma.

Cualquier otro motivo de acceso a esta información debe tener un carácter excepcional y restringido, estar convenientemente motivado y responder a un interés legitimo susceptible de protección

Excepciones o límites a la información

Las excepciones o límites a la información responden a la difícil cuestión de si el deber de información tiene carácter absoluto o, por el contrario debe ceder en determinadas situaciones.

Parece razonable incumplir el deber de informar cuando del mismo se derive un peligro para el paciente más grave que el perjuicio causado a su derecho a la autodeterminación.

Límites

Situaciones de urgencia: situaciones en que "la urgencia no permite demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento".

Pronostico Fatal.

Información claramente prejudicial para la salud del paciente.

Renuncia del destinatario: La renuncia a ser informado expresa o tácitamente, mediante hechos concluyentes, ha sido tradicionalmente admitida por la doctrina como un supuesto de excepción o límite al deber de información.

Excepciones al deber de secreto

El derecho del paciente a la confidencialidad de la información sanitaria relativa a su proceso, caracterizado como derecho fundamental en cuanto expresión del derecho a la intimidad personal del sujeto, no está, sin embargo, exento de límites o excepciones, del mismo modo que sucede con cualquier otro derecho reconocido por el ordenamiento jurídico que, por definición, nunca es absoluto, sino que encuentra su límite en la protección de otros derechos o intereses legítimos.

Es el caso de  situaciones de urgencia que exijan, para su resolución, el acceso a información clínica. En cada caso se exigirá la ponderación de los intereses enfrentados para cuantificar el riesgo que trata de evitarse, frente a la lesión a la confidencialidad de la información clínica.

Responsabilidad de informar

La responsabilidad de informar incumbe al médico responsable del paciente, sin perjuicio de la que corresponde al médico que practica la intervención diagnóstica o terapéutica al realizar las especificaciones adecuadas sobre la técnica concreta.

Otros profesionales sanitarios, tales como los profesionales de enfermería, pueden y deben participar en el proceso de información clínica del paciente, aunque dentro del ámbito de su función propia en el proceso de atención.

Cuando la asistencia se realiza por médicos adscriptos laboralmente a un centro sanitario, la custodia de la HC y, por tanto, de la información en ella contenida, es responsabilidad de la dirección del centro sanitario donde ésta se realiza. En caso contrario, esta responsabilidad recae directamente sobre el médico que realiza dicha asistencia. La HC debe conservarse al menos durante el tiempo razonablemente necesario para alcanzar el propósito concreto que justificó su recogida.

Consideraciones previas

Habiendo realizado una introducción enunciando los principales postulados de la información y su relación con la medicina y los pacientes, pasamos ahora a cuestiones particulares que desembocarán en el tema central del presente: la Historia Clínica Informatizada. (H.C.I.)

Registros Médicos Informatizados:

Los RMI abarcan todos los archivos o programas de almacenamiento de información existentes en el sistema que contengan información referida al paciente, como la HCC (Historias Clínica Computarizada) o la H.C.I. (Historias Clínica Informatizada), las bases de admisión y egresos, sistema de reserva de turnos, base de practicas complementarias, laboratorio, archivos de farmacia de dispensación de fármacos, facturación, etc.

Historia Clínica Informatizada:

Definiciones.

a) Se define la Historia Clínica Informatizada como un documento electrónico (pasivo) que contiene todos los datos relacionados con un paciente, desde su concepción hasta su muerte.

b) Documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Su finalidad:

Recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

El fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano, recogiendo toda la información clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que le atienden.

Características:

Documento público / semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional

Testimonio documental de ratificación / veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial

Confidencialidad

Seguridad

Disponibilidad

Unicidad

Legibilidad

Incumplimiento. Repercusiones:

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica en debida forma, puede tener las siguientes repercusiones:

Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración

Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.

Historia Clínica. Requisitos

a.- Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

b.- Exactitud

c.- Rigurosidad técnica de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institución.

d.- Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

e.- Completitud

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

f.- Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombres y apellidos, rúbrica y número de colegiado, de forma legible.

Propiedad:

En cuanto a la propiedad de la historia clínica, la historia clínico-sanitaria, única por paciente, estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados, el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

Propiedad del médico

Propiedad del paciente

Propiedad de la institución

Teorías integradoras

De acuerdo a la Doctrina o Jurisprudencia que se consulte se tomará una u otra postra. Ninguna tiene un predominio sobre la otra.

Modificación. Actualización.

En la Historia Clínica un dato no debe ser modificado o removido una vez que ha sido firmado; así debe suceder con su par computarizado.

Es perfectamente lógico pretender que una observación no pueda ser retirada una vez ingresada, por este motivo se debe garantizar que la H.C.I., no pueda ser modificada a posteriori.

Disponer de un sistema de seguridad de información y control de modificaciones de campos, son aspectos fundamentales que el sistema debe garantizar para cumplir con la lógica médica, jurídica e informática. Los sistemas que no cuenten con un mecanismo de seguridad para evitar modificaciones pueden llegar a no ser reconocidos como un instrumento legal.

En orden a asegurar en particular la confidencialidad, integridad y exactitud de los datos procesados, así como la protección de los pacientes, se tomarán medidas apropiadas para:

impedir que cualquier persona no autorizada tenga acceso a las instalaciones de procesamiento de datos personales (control de entrada a las instalaciones)

impedir que el soporte de los datos sea leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas (control del soporte de los datos)

impedir la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, y cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales procesados (control de memoria)

impedir que los sistemas de procesamiento automatizado de datos sean usados por personas no autorizadas a través de equipos de transmisión de datos (control de utilización)

garantizar que es posible comprobar y establecer "a posteriori" quién ha tenido acceso al sistema y qué datos personales han sido introducidos en el sistema de información, cuándo y por quién (control de introducción de datos);

impedir la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos personales y el traslado de soportes de datos (control de transporte);

salvaguardar los datos mediante copias de seguridad (control de disponibilidad)

La competencia de la creación y actualización de la HC es del médico que realiza la asistencia sanitaria a la persona, siendo él,  el único agente que está autorizado para anotar en la HC la recogida y actualización de los datos relativos a la salud en ella  contenidos.

Diversos Sistemas:

Se diferencian dos tipos de Sistemas de Historia Clínica Informatizada:

Modelos locales, con la capacidad de diseñar el modelo de la Historia Clínica Informatizada local de un paciente, con posibilidad de introducir datos de la Historia Clínica tradicional en este nuevo modelo, y poder presentar los datos del nuevo modelo por pantalla y en formato fichero, con capacidad para consultar a la base de datos.

Modelos generales, recogiendo un subconjunto de datos más amplio de la Historia Clínica tradicional que los modelos locales.

Sus Ventajas

1) Inviolabilidad: Evita, mediante técnicas de encriptación, la alteración de las historias clínicas en razón de que toda modificación debe realizarse por intermedio del soft. El sistema impide borrar lo escrito previamente, agregando cualquier corrección efectuada, al final del texto. Resulta conveniente, a todo evento, que el profesional entregue a un escribano, una copia de su archivo (en CD) de manera periódica. De esta forma resulta inviable alterar con posterioridad lo protocolizado con anterioridad.

2) Secuencialidad: El soft no permite que se altere la secuencia en el llenado de la historia clínica.

3) Legibilidad: permite una fácil y rápida lectura de los datos consignados en las historias clínicas a la vez que posibilita la emisión de recetas legibles, circunstancia que evita la comisión de errores en la venta de medicamentos de nombres parecidos.

4) Duración: Las copias de seguridad de las historias clínicas realizadas en CD aseguran la perdurabilidad de la misma (no existe jurisprudencia sentada sobre el tiempo que deben ser guardados los registros).

5) Garantía: El software obliga a completar la totalidad de los items contemplados, evitando las omisiones y deficiencias involuntarias en el registro de datos útiles, debe garantizar los aspectos éticos y legales del ejercicio de la profesión medica (secreto médico, deontología medica).

6) Transportabilidad e Impresión: Asegura que el paciente pueda disponer de una copia de su historia clínica sin perjuicio de que el médico tenga la misma en su archivo. Posibilita el fácil transporte en diskette y permite futuras consultas inclusive, llevando todas sus imágenes: radiografías, tomografías, etc.

7) Alteraciones por Terceros: Con la utilización de claves de acceso se evita la alteración de las historias clínicas por personas no autorizadas.

8) Confidencialidad: Se protege la confidencialidad de los datos médicos y la intimidad del paciente.

9) Recuperabilidad: Posibilidad de la recuperación de la información por parte de los profesionales actuantes. No borrando la información y guardando secuencialmente la misma, con las sucesivas modificaciones y las bajas, permitiendo su reconstrucción.

10) Auditoria Judicial y de Salud Publica: Debe facilitar de la información a organismos de control de Salud Publica y Justicia

Validez como medio probatorio:

Documento Digital. Aspecto General:

En definitiva, al hablar de HCI hablamos de un documento digital.

Al decir de Chiovenda documento es “toda representación material destinada e idónea para reproducir una cierta manifestación del pensamiento”.

En el concepto de documento entran todo tipo de objetos que puedan testimoniar un hecho o un acto con consecuencias jurídicas (mapas, cintas grabadas, etc).

Hablar de documento, implica en el fondo hablar de forma, en el sentido de “cápsulas que contienen declaraciones de voluntad”.

La realidad nos presenta hoy una nueva manifestación de la forma: el documento digital.

Definimos al documento digital como toda representación digital de actos, hechos o datos jurídicamente relevantes.

Para que esta nueva forma tenga la eficacia necesaria para trascender en el derecho debe acreditar cabalmente el cumplimiento de los siguientes caracteres: a) Permanencia, b) Seguridad y c) Exactitud.

Al respecto se impone un necesario análisis de su posibilidad probatoria.

Para ello, debemos recordar que con relación a los medios de prueba de los contratos comerciales y consecuentemente de las HCI “el examen debe tomar en cuenta un doble y a veces contrapuesto interés, por una parte, la necesidad de permitir la más eficaz y la más vasta utilización de los nuevos medios tecnológicos, y por la otra, la necesidad de tutelar adecuadamente la confianza de los operadores económicos y, más en general, de todos los ciudadanos en la seguridad de los nuevos documentos”.

Actualmente, si bien no hay regulación vigente específica con relación al valor probatorio de las HCI y los RMI, llegado el momento podremos hacerlos ingresar al proceso, utilizando la legislación que regula la prueba documental. No se puede negar que soporte electrónico alguno,  que represente contratos electrónicos con sus correspondientes firmas digitales, queden fuera de la definición que de documento da Chiovenda.

No tendría sentido hablar de validez jurídica de las HCI/RMI si la información almacenada de ese modo careciera de la autenticidad e integridad que la firma tradicional brinda a la información almacenada en soporte de papel.

Como se puede apreciar, la tendencia moderna e internacional se inclina por la libertad de formas y de medios de prueba.

Sabido es que nuestro país adoptó el sistema de libre apreciación de la prueba conforme a las reglas de la sana crítica, en tal sentido luego de una valoración y comprobación de autenticidad, el juzgador deberá atribuirle los efectos y fuerza probatoria que considere según su conciencia y leal saber y entender.

Por lo tanto, inclusive sin existir legislación especifica al respecto de la eficacia probatoria, vemos como el ordenamiento vigente nos permite ofrecer hoy las HCI/RMI como un medio de prueba más.

En el estado actual de nuestra legislación, los documentos electrónicos constituyen un medio de prueba (prueba documental) que tiene suficiente sustento normativo al punto tal que un rechazo in limine de su eficacia probatoria incurriría en excesivo rigor formal y arbitrario desconocimiento de la garantía de defensa en juicio.

Para el caso de que no se lo admita como prueba documental por considerárselo fuera de sus marcos, la HCI mantiene su valor y eficacia probatoria pudiendo ser ofrecido a través de cualquier otro medio probatorio.

En la medida en que el documento electrónico pueda ser fijado en soporte que asegure su conservación no puede discutirse que para nuestro ordenamiento constituye un documento (medio probatorio).

Aspecto Particular:

En caso de conflicto, que previsiblemente en nuestro ámbito vendrá referido a cuestiones de responsabilidad médico sanitaria deberemos hacer jugar y valer las HCI. El valor probatorio en último extremo afecta a la veracidad de la información contenida en la historia clínica y a la autoría de los informes que obran en la misma. Es, por tanto, el propio desarrollo tecnológico el que deberá proporcionar los medios para evitar, o al menos limitar al máximo, las posibilidades de alteración del contenido de la historia clínica informatizada o la alteración de la identidad de su autor o autores; si bien admitiendo de antemano que tales garantías nunca pueden ser plenas, del mismo modo que tampoco lo son respecto de los documentos escritos, que también pueden ser modificados fraudulentamente en su contenido o en su firma.

La admisión, cada vez más frecuente, por parte de los órganos judiciales de medios de prueba que tienen encaje en los tradicionalmente reconocidos por las leyes, como es el caso de los medios de reproducción de imagen y de sonido (catalogables como medios de prueba documental o de otro tipo), debe llevar también progresivamente a una solución favorable a la admisión de la historia clínica informatizada en sustitución del documento escrito.

No obstante, la situación actual, caracterizada por el silencio de la Ley sobre este punto y la persistencia de ciertos recelos por parte de los órganos judiciales para admitir medios de prueba distintos de los expresamente admitidos por las leyes, obliga a adoptar la necesaria cautela en este ámbito, sobre todo teniendo en cuenta que los conflictos que sobre esta cuestión puedan plantearse serán, en la mayoría de los casos, de notable entidad por estar involucrados aspectos de responsabilidad de los profesionales y centros sanitarios. Cautela que además, resulta más necesaria en relación con actuaciones de especial trascendencia legal, como son singularmente la expresión del consentimiento informado por parte del paciente o la emisión de aquellos informes que vayan a facilitarse a éste.

Plazos para la conservación de la Información clínica.

La duda respecto al tiempo durante el que debe conservarse la Información contenida en la historia clínica pierde trascendencia respecto del soporte informático.

Desde una perspectiva práctica la, conclusión en favor del mantenimiento, si no ilimitado, si al menos prolongado de la información contenida e las historias clínicas viene respalda por la posibilidad real de que pueda plantearse conflictos legales que exijan para su resolución contar con historia como elemento de prueba en fechas muy posteriores a las que tuvo lugar la actuación profesional sanitaria de la que derivan

Responsabilidad por Daños.

La Protección de la Confidencialidad.

Exista o no sanción penal, la vulneración del derecho a la intimidad de la persona (en este caso por divulgación de los datos contenidos en su historial clínico) puede conllevar siempre una consecuencia de tipo indemnizatorio.

La intimidad personal constituye un derecho fundamental de la persona que, aún cuando no tiene en principio un contenido económico, puede generar la obligación de indemnizar (en términos monetarios, siempre difícilmente evaluables tratándose de derechos de la persona) como consecuencia del daño moral que entraña la intromisión ilegítima en la esfera íntima o privada.

En efecto, el daño en este caso es indemnizable tanto si responde a una conducta deliberada de su autor, como si la divulgación de los datos de carácter privado, obedece a defectos organizativos o a conductas imprudentes por parte de los responsables de la custodia del historial clínico.

Igualmente, no es necesario para generar esta responsabilidad la perfecta identificación del autor o autores, sino que en último extremo puede ser el propio centro o institución (ya sea público o privado) quien responda de los daños causados a la intimidad de los pacientes.

Las responsabilidades de tipo penal o civil (más bien patrimonial en sentido amplio) no agotan, sin embargo, las posibles consecuencias derivadas del incumplimiento del deber de secreto que recae sobre quienes acceden a datos de carácter personal, específicamente los sanitarios.

El esquema debe completarse con la mención de las posibles responsabilidades de tipo disciplinario (esto es, las que pueden adoptarse en el seno de la relación laboral o funcionarial de las personas que trabajan en el centro o institución), de tipo corporativo (la vulneración del secreto profesional constituye una infracción de las normas deontológicas así contempladas expresamente para el personal médico y de enfermería), y de tipo administrativo.

Evaluación de la entidad del daño

La divulgación de los datos relativos a la salud de la persona constituye en todo caso una intromisión ilegítima en su esfera privada. Su relevancia va a depender, por ejemplo, del tipo de información  afectada o de la existencia de un interés informativo en razón del carácter público de la persona; y esta diferencia se refleja lógicamente en la traducción económica  que consiste en la indemnización.

CONCLUSIONES.

La principal ventaja de la Historia Clínica Informatizada tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza especifica de información es mucho mas rápida.

Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea.

El paciente tiene derecho a información de su proceso de manera continuada y en cantidad suficiente.

Deben quedar firmemente establecidas las excepciones o límites a la información en las situaciones de urgencia vital, pronóstico fatal, información perjudicial para la salud del paciente y renuncia.

La responsabilidad de informar incumbe a todos los facultativos que participan en la atención al paciente.

El paciente tendrá acceso a los resultados de las exploraciones e informes médicos que le permitan conocer de manera adecuada lo que se le ha realizado durante el episodio asistencial, así como los datos que sobre su estado de salud se dispone en la historia clínica.

La gestión de la información clínica, su custodia y conservación deben asegurarse durante el tiempo necesario para alcanzar el propósito que justificó su recogida. En cualquier caso, la conservación debe orientarse a preservar la información clínica, y no necesariamente el soporte original.

Los registros médicos informatizados son perfectamente legales siempre y cuando respeten los Códigos de ética, penal, civil y leyes vigentes, siendo correcto  llevarlos  por sistemas de informáticos.

ANEXO I

Modelo de Historial Clínica Informatizada. (Presupuestos básicos).

La gestión de la información clínica, su custodia y conservación deben asegurarse durante el tiempo necesario para alcanzar el propósito que justificó su recogida. En cualquier caso, la conservación debe orientarse a preservar la información clínica, y no necesariamente el soporte original.

Datos Requeridos.

Datos Personales.

Nombre, edad, sexo, dirección, DNI.

Motivo de la interacción o consulta

Que le pasa. Desde cuando. A que se lo atribuye. Descripción de los síntomas y su cuadro.

Antecedentes hereditarios

Familiares cercanos, investigación de antecedentes.

Antecedentes personales.

Antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.

Enfermedad Actual

Examen Físico

Resumen y conclusiones.

Hallazgos positivos y negativos. Formular Diagnósticos presuntivos y diferenciales. Redactar un plan de estudios complementarios a realizar. Elaborar un esquema terapéutico

Notas:

(*) Abogado (UNR)

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